浅析中国糖尿病管理模式

来源：网络 时间：2022-03-19

　　由于人口老龄化及生活方式的改变，我国糖尿病患病率逐年上升，且呈年轻化趋势。根据1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准，1994年我国糖尿病患病率为2.5%。最新发表的一项研究采用2018年美国糖尿病协会（ADA）制定的糖尿病诊断标准，显示我国18岁以上人群糖尿病患病率已经达到惊人的12.8%。

　　糖尿病及其慢性并发症如糖尿病肾病、心脑血管疾病对患者个人、家庭及社会造成了巨大的负担。据统计，在糖尿病并发症出现之前，仅糖尿病的医疗管理支出就占了中国国民卫生支出的8.5%。因此，为了降低糖尿病及其并发症的发生风险，减轻其带来的巨大危害和沉重负担，单纯的诊断及治疗还不够，全面综合的糖尿病患者健康管理极其重要。通过有效、全程的糖尿病管理可以降低糖尿病及其并发症发生风险。因此，理想的糖尿病管理模式在糖尿病及其并发症的防治中起着十分重要的作用。

　　1国内糖尿病管理模式类型及优劣

　　糖尿病管理是指医护人员为糖尿病患者提供全面性、连续性、针对性以及主动性的健康管理工作，从而延缓糖尿病病情进展，减少糖尿病并发症的发生及其危害，最终达到延长糖尿病患者生存时间及提高生存质量的目的。随着糖尿病管理经验的积累及信息技术的发展，糖尿病管理模式越来越多，但最终目标仍是改善患者的血糖控制及临床结局。相对而言，国外糖尿病管理更加成熟，国外糖尿病管理模式主要包括社区管理模式、保险公司与医疗机构相结合管理模式、社区与家庭混合管理模式。另外国外糖尿病管理模式较早地融合了以信息技术为基础的方式如智能手机、移动医疗、人工智能、远程医疗等。国内糖尿病管理研究起步较晚，早期重视程度不足。目前国内糖尿病管理模式主要有以下几种类型，每种管理模式均有其优点及不足。1.1医院管理模式以医院为中心的管理模式是目前国内十分常见的糖尿病管理模式，这种管理模式是以内分泌代谢科作为糖尿病管理的主要执行者，部分医院的心内科、神经内科、眼科、肾内科等与糖尿病慢性并发症相关的临床科室也会参与糖尿病管理。

　　1.1.1模式内容以医院为中心的糖尿病管理模式

　　主要在医院进行，更多的是以糖尿病诊断及治疗为主，部分医院会给患者建立糖尿病管理档案。管理形式包括医生、护理人员在患者住院期间和门诊期间进行糖尿病相关知识的普及教育；此外，也有在门诊和病房发放糖尿病相关知识的宣传资料进行教育。随着微信的普及，目前很多医院内分泌科或医生个人通过微信公众号作为平台对糖尿病患者进行管理和教育，这对改善糖尿病的管理也有一定的促进作用，例如微信公众号“上海市糖尿病临床医学中心”“武汉协和医院内分泌科”及内分泌科医生的个人公众号如“糖甲大院”“内分泌科孙连增医生”等会不定期推送糖尿病相关的健康科普知识，对完善糖尿病管理具有一定的作用。

　　1.1.2模式优点以医院为中心的糖尿病管理模式

　　的优点是三级医院的医务人员糖尿病防诊治方面的专业水平高，专业知识全面、扎实，糖尿病患者在住院和门诊所获得的糖尿病相关知识比较全面、科学、权威，因此，规范化的医院糖尿病管理模式一定程度上提高了糖尿病患者的血糖、血压、血脂达标率，也提高了患者对糖尿病多种危险因素的认识及重视。

　　1.1.3模式缺点医院管理模式的缺点也比较明显。

　　由于三级医院医生接诊患者多、工作繁忙，因此医生和患者接触时间短，医生一般只能讲解糖尿病诊治原则，而缺乏系统、具体、有针对性的教育。此外，很多患者在住院期间血糖控制比较理想，但出院后血糖控制变差，长期血糖控制并不理想。造成这个现象的主要原因是因为三级医院的医务人员平时工作量大，除了糖尿病以外，还有其他疑难病例和危重病例需要处理，三级医院的医生没有足够的精力对出院患者进行出院后指导，虽然部分三级医院会对出院后糖尿病患者进行随访，并提醒患者定期复诊，但三级医院医务人员本身有大量的临床工作要完成，很难做到长期随访及管理患者，例如患者出院后生活方式和降糖方案常缺乏相应调整，导致糖尿病管理长期效果不佳。

　　1.2社区管理模式随着我国城镇化进程的加速，以社区为中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并发症的防治中起着十分重要的作用。社区糖尿病管理属于糖尿病基层管理，主要以社区卫生服务中心和乡镇卫生院作为基地对糖尿病患者进行管理，这种模式有助于实现对糖尿病患者的长期、持续管理，因此社区管理模式是近年国家重点推广的慢性疾病管理模式。目前，我国多数地区成立了社区卫生服务中心，糖尿病管理是社区卫生服务中心的工作重点之一。

　　1.2.1模式内容目前社区糖尿病管理常由全科医生及社区护士执行。部分地区建立了社区卫生服务中心全科医生与糖尿病患者签约管理，这样的形式有助于优化糖尿病管理，患者依从性高，血糖控制更加理想。社区卫生服务中心糖尿病管理团队以社区为中心，不定期进行糖尿病科普知识的宣传及示范教育。社区卫生服务中心糖尿病管理模式灵活机动，可以在社区进行糖尿病及并发症的筛查，为糖尿病患者建立居民健康档案，纳入社区慢病管理；患者病情需要时社区卫生服务中心人员还可上门随访，进行一对一糖尿病教育，从而进一步提高糖尿病患者的自我管理能力。另外，糖尿病自我管理小组模式本质上仍然属于社区管理模式的一种，因为这种管理模式仍需要社区卫生服务中心的医务人员作为主体参与并指导患者。

　　1.2.2模式优点因为社区卫生服务中心工作重点是慢病管理，所以糖尿病管理也是其工作重点之一，可以做到对糖尿病患者的定期随访，通过每次随访可以对患者进行糖尿病相关知识如饮食、运动等的宣教。因此以社区为中心的糖尿病管理模式患者依从性高、失访率低，有助于患者病情的长期控制。另外，因为社区卫生服务中心属于属地管理，糖尿病患者到社区卫生服务中心接受服务更加方便快捷。

　　1.2.3模式缺点社区糖尿病管理模式的主要缺点是社区卫生服务中心医务人员专业技术水平偏低，糖尿病患者对其信任度较低，有时难以达到预期的效果。近期，中华医学会糖尿病学分会与国家基层糖尿病防治管理办公室联合在2018年发布了首个指导基层社区医务人员的糖尿病管理指南—《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》，目前还在全国基层医院进行推广中，对培训合格的社区糖尿病管理医务人员大有裨益。此外，社区卫生服务中心的慢病管理除了糖尿病以外，还有其他慢病如高血压等需要管理，故难以集中全部精力用于糖尿病的管理。

　　1.3“医院-社区一体化”管理模式

　　1.3.1模式内容随着糖尿病管理模式的优化，近年出现了“医院-社区一体化”糖尿病管理模式。上海市第六人民医院在国内较早开始了“医院-社区一体化”糖尿病管理模式的探索，并取得了一定的效果。“医院-社区一体化”糖尿病管理模式指三级医院与社区卫生服务中心协同合作进行糖尿病的管理，主要包括双向转诊模式和医联体模式。双向转诊模式是指三级医院和社区卫生服务中心之间开通双向转诊通道，经过三级医院诊疗且病情稳定的糖尿病患者可以转入社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心对患者进行管理、随访，疑难、危重、病情不稳定的糖尿病患者则转入三级医院诊治。医联体模式是指三级医院和多个社区卫生服务中心组成具有紧密联系的联合体，三级医院提供医疗专业技术指导，负责对社区卫生服务中心医生团队进行专业培训，提高社区卫生服务中心医护人员对糖尿病的诊断、治疗及随访管理能力；同时三级医院内分泌科专家在社区开设专家门诊，为社区患者提供优质的诊疗服务。此外，社区卫生服务中心医务人员也可以进入三级医院进修、学习，进一步提高糖尿病诊疗水平。目前提出的“疾控中心-综合医院-社区卫生服务中心”糖尿病一体化管理模式虽然加入了疾病预防控制中心负责总的技术方案的设计和质控，但其核心仍然是“医院-社区一体化”管理。

　　1.3.2模式优点“医院-社区一体化”管理模式有机融合了以医院为中心和以社区为中心两种糖尿病管理模式的优点，符合我国目前医疗卫生现状，是预防和控制糖尿病的有效选择。“医院-社区一体化”管理模式充分利用医院及社区的现有资源，在一定程度上减少了单一模式的不足；此外，这种模式还利于节约医疗资源，病情稳定患者可以在社区卫生服务中心解决糖尿病诊疗问题，从而使社区卫生服务中心的医疗资源得到充分利用，而三级医院的医疗资源可更多地用于疑难及危重糖尿病患者；另外，“医院-社区一体化”管理模式也方便患者尤其是疑难及危重患者到三级医院就诊。三级医院医疗资源紧缺，挂号难、住院难普遍存在，“医院-社区一体化”双向转诊模式方便了患者到三级医院就诊，而患者病情稳定后又可以回到社区进行治疗和管理。因此，“医院-社区一体化”管理模式是将慢性病的预防、治疗、康复等多个环节有机整合的一体化管理新型医疗模式，具有先进性、科学性的特点，可以实现对糖尿病患者的长期有效管理。

　　1.3.3模式缺点“医院-社区一体化”管理模式的缺点主要是从三级医院向社区卫生服务中心转诊患者少。因为市场化等原因，三级医院需要通过市场化手段维持医院的运转，因此缺乏将患者转诊的动力，并希望有更多的患者来三级医院就诊以增加医院收入，从而产生一种“虹吸效应”，这会使社区卫生服务中心的医疗资源出现一定程度的闲置和浪费。

　　1.4信息技术辅助的管理模式

　　1.4.1模式内容无论是以医院或社区为中心的管理模式，还是“医院-社区一体化”糖尿病管理模式，均需投入大量的人力和物力，且效率低下。因此随着信息技术的发展，以信息技术为辅助的糖尿病管理模式越来越多。目前以智能手机、平板电脑、电脑等作为终端，结合短信、电话、微信平台、糖尿病相关APP、可穿戴或无线智能装备、互联网平台、血糖监测系统、糖尿病诊疗系统、互联网诊疗等信息技术的糖尿病管理模式日益增多，也取得了明显的效果。例如，王素梅等利用微信平台对超重和肥胖糖尿病患者进行健康管理，发现利用微信平台进行管理可以有效改善糖尿病患者的血糖及血脂水平。

　　目前，三级医院及社区卫生服务中心均开始采用信息技术辅助的糖尿病管理模式以更加高效、有效地管理糖尿病患者，并取得了良好效果。此外，移动APP和微信具有互动功能，可以更加及时有效地管理糖尿病患者。例如，受国家重点研发计划“糖尿病防诊治协同服务模式与传播体系研究及示范应用（2018YFC1314900）”资助完成的“糖仁医”APP便具有互动功能，为糖尿病信息化管理提供了比较好的解决方案。糖尿病患者除可以从“糖仁医”APP中获得糖尿病相关知识外，还可获得个体化的糖尿病饮食和运动方面的建议；此外，“糖仁医”APP还可以实现患者和医生间的互动，患者如果有问题可以及时咨询医生获得指导，从而减少了患者到医院的就诊次数，最终也有利于患者的血糖管理。

　　1.4.2模式优点信息技术辅助的糖尿病管理模式更加迅速、便捷、高效，覆盖面更广，可以更加方便地存储糖尿病患者的病情及随访信息，而且储存的信息量大。因此，这种糖尿病管理模式有利于合理分配医疗资源、缓解医疗资源分配不均、提高糖尿病诊疗效率、弥补糖尿病健康管理水平不足等问题，最终有利于患者的血糖控制及降低糖尿病并发症的发生风险。例如，闫朝霞等对河南大学第一附属医院内分泌科就诊的青中年2型糖尿病患者采用三级综合医院糖尿病教育门诊智慧医疗云管理平台进行管理，发现患者的血糖控制及自我管理能力均明显改善。

　　1.4.3模式缺点信息技术辅助的糖尿病管理模式也存在部分缺点，例如，使用手机APP、移动医疗等需要一定的知识及技能，年龄大、文化程度低的糖尿病患者使用起来存在一定的困难。所以，使用手机APP等信息技术辅助的糖尿病管理模式主要以文化程度高的患者居多。例如，王淇等应用移动终端APP进行糖尿病管理，发现初中文化程度的使用者占7.6%，小学及以下文化程度使用者占1.5%，但大专及以上文化程度者则占37.9%。另外，患者信息保护以及信息相关产品的质量保证也是一个巨大的挑战，因此需要相应的网络安全措施来保护患者的隐私及信息安全；同时也需要制定相应的法律法规来防止不良从业人员利用信息相关媒介来传播错误信息并兜售假冒伪劣产品。

　　2目前国内糖尿病管理模式存在的问题及思考糖尿病管理包括糖尿病教育管理、饮食管理、运动管理、血糖监测、用药管理、心理指导等多个方面的综合管理。教育管理是糖尿病管理的关键环节，也是糖尿病管理能否有效实施的重要前提。考虑到糖尿病发病率的逐年递增及严重的危害性，糖尿病的教育管理不仅应涉及患者本人，也应包括患者家属、糖尿病高危人群、糖尿病相关医护人员，甚至全体社会人员。此外，目前国内的医疗支出偏重于临床诊断及治疗，对糖尿病预防重视不足，而且医疗资源分布不均，地区间、城乡间基本医疗卫生能力和健康服务水平差异较大。因此，通过糖尿病教育管理一方面可以提高糖尿病相关医护人员的专业素质，另外一方面通过加强全民健康教育可以全面提高对糖尿病的认识，提升全民健康素质。只有通过全面的糖尿病相关知识的教育，才能让全社会认识到糖尿病的重大危害，进而在全国范围内提高糖尿病管理的规范化和同质化，从而达到降低糖尿病及其慢性并发症发生率、减少糖尿病相关医疗支出等最终目的。目前国内糖尿病管理模式众多、形式多样，虽然“医院-社区一体化”和信息技术辅助的糖尿病管理模式是目前较好的管理模式，但是总体而言，目前国内糖尿病管理模式存在的问题较多，一定程度上影响了国内糖尿病的整体控制水平及质量。

　　第一，目前糖尿病管理模式众多，每个地区甚至每个医院均有自己独立的糖尿病管理体系和平台，缺乏统一的标准，因此，统一化、标准化的糖尿病管理模式亟待建立；第二，许多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏对糖尿病及其慢性并发症的防治效果的临床验证，目前许多糖尿病管理模式只在小样本人群中试用，故对糖尿病管理的效果存疑；第三，各种糖尿病管理模式的安全性问题亟待解决，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技术手段，糖尿病管理系统中储存了大量糖尿病患者的个人信息，因此，信息的安全性保证十分重要，但目前多数的糖尿病管理模式尚未找到信息安全的解决之道；最后，糖尿病管理模式的易用性有待进一步提高。由于目前许多糖尿病管理模式涉及互联网、信息化等技术，因此对糖尿病患者认知能力及学习能力的要求越来越高。但目前中国老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，导致许多糖尿病患者无法便捷、熟悉地使用糖尿病管理软件、平台等，因此发展适合大多数糖尿病患者、简单易用且有效的糖尿病管理模式尤为关键。

　　3推广标准化的信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式

　　优质、有效的糖尿病管理模式首先是可以将糖尿病管理对象范围扩大，不仅是管理糖尿病患者，而且应扩展至对糖尿病高危人群甚至全民进行健康管理。另外，通过新型糖尿病管理模式应该将糖尿病的防治从“治已病”的被动状态转变为“治未病”的主动状态，注重糖尿病的诊疗向预防为主、防治结合转变，实现关口前移，建立预防为主、早期诊断的糖尿病服务体系，这样才能最终有效降低糖尿病发病率。因此，理想的糖尿病管理模式应以预防和控制为主，结合线上和线下，争取做到早诊断、早治疗，以最终降低糖尿病发生风险及其致死、致残风险。

　　选择并在全国范围推广适合中国国情的糖尿病管理模式至关重要。新的糖尿病管理模式应融合各种管理模式的长处，优化糖尿病患者健康管理，从而达到减少糖尿病危害的目的，最终减少糖尿病及其并发症的发生。综合分析，以“医院-社区一体化”为中心、以信息技术为辅助的糖尿病管理模式可能是适合目前国内现状的比较理想的管理模式。“医院-社区一体化”管理模式融合了以三级医院为中心和以社区为中心糖尿病管理模式的优点，有效整合并充分利用了社区和三级医院的医疗资源。随着糖尿病患者的日益增多，“医院-社区一体化”管理模式已无法满足目前糖尿病的管理，因此一定要结合信息化的方式进行高效、有效的糖尿病管理。基于此，手机APP、微信公众号、微信群、移动医疗、智能设备等应运而生，在实际工作中，这些信息技术辅助的糖尿病管理系统确实有助于高效管理糖尿病患者，患者和医生甚至可以互动，从而更加有效地进行管理。例如，方朝晖等采用信息化技术及大数据思维建立以医院-社区-家庭“三位一体”糖尿病综合防治管理模式，实现数据共享和医疗资源共享，从而提高了糖尿病整体防治效果。这种糖尿病管理模式便是一种以信息技术为辅助、以“医院-社区一体化”为中心的优质管理模式。目前以信息技术为辅助的糖尿病信息化管理平台存在数据规模巨大、来源分散、标准不统一、信息安全难保障、分析利用不足、传播模式陈旧等诸多问题。同时糖尿病防治信息平台及体系众多，标准并未统一，且多数流于形式，对糖尿病及其慢性并发症的防治效果也缺乏有效的验证。因此，以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”管理模式目前最大的不足是缺乏统一的标准，此外，信息安全也是一个必须重视的问题。因此应建立一套完整、有效、专业的标准化糖尿病防诊治体系及管理模式，加强基层能力建设，提升糖尿病防诊治效果和群体预警能力，从而改善糖尿病及其慢性并发症的防治效果。虽然信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式是适合目前中国国情的糖尿病管理模式，但是其在全国范围内应用还存在诸多瓶颈。首先在国家政策层面需要相应的政策支持。目前国家对慢性病包括糖尿病的管理也极其重视，在全国范围内推行慢性病的分级诊疗，例如国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》就强调，要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。“医院-社区一体化”糖尿病管理模式便是分级诊疗的典范。其次，在目前糖尿病管理工作中，不同等级机构之间协调机制不顺，难以推广信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式，因此未来糖尿病管理模式应该是统一的整合式服务网络，打破各系统间与卫生服务系统内部的壁垒，推进以基层为中心的分级诊疗体系的构建，在此过程中，应利用信息化技术搭建信息共享、信息互联互通、相互协同的糖尿病管理模式。再次，以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”管理模式最终需要高素质的医务人员通过优质的糖尿病管理模式提高患者及其家属糖尿病自我管理能力，最终提高糖尿病管理成效。

　　正是基于目前中国糖尿病管理模式的不足，国家重点研发计划“糖尿病防诊治协同服务模式与传播体系研究及示范应用（2018YFC1314900）”联合南京医科大学第一附属医院信息科、南通大学、南京邮电大学、江苏捷士达高校科技开发有限责任公司及上海第六人民医院内分泌代谢科进行了新型糖尿病管理模式的探索，拟建立标准化的以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”糖尿病管理模式，并在全国范围内推广：研究基于信息化的糖尿病分级管理和区域协同工作模式，辅助制定不同地区不同类型的糖尿病管理规范，形成有效且实用的指南、推荐行业标准及防诊治路径；结合人群、地域分布等特点，研究糖尿病防诊治知识传播模式、传播途径等关键因素，构建多层次、立体化的信息传播体系网络；进行应用示范并建立评价反馈机制，持续提升糖尿病的知识普及率与早期防控率；构建面向管理部门、医院、社区、家庭、患者和研究人员的开放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理与协作研究服务云平台，建立标准化、立体化糖尿病信息化防诊治传播体系网络并向全国推广，提高糖尿病知识普及率与早期防控率，减少糖尿病及其并发症的发生，减轻患者家庭及社会负担。