“四位一体”农村社区医疗服务供给方式研究

来源：网络 时间：2022-03-19

　　随着社会经济改革与发展的步伐的加快，人民群众对健康保健服务以及对生活环境质量的需求不断增加，人们的医疗服务需求也逐渐上涨并呈现出多样化和个性化的特点。特别是在农村社区这个具有特殊性的地方，人民的生活水平还不是很高，随着新农村建设的推进，农村人民日益增长的医疗服务需求与农村地区医疗服务短缺的矛盾已日益突出，尤其是我国医疗体制改革以来，我国的农村医疗事业已经取得了巨大的进步，但是也出现了很多问题，这些问题集中表现为“看病难，看病贵”。解决农村社区医疗服务问题，实行多样化的医疗服务供给方式是必经之路。

　　一、农村社区医疗服务供给方式研究的必要性及意义

　　1、农村社区医疗服务供给方式研究的必要性

　　同自然行政村和城市社区相比，农村社区具有一定的特殊性，诸如在地域分布上比较分散，社区居民多以从事农业活动为主，以及在公共产品和服务供给方面不具有规模优势等。农村社区作为一种新型的社会共同体，以及作为社会组织结构体系中最基层的微观活动单元，其本身的建设水准决定了整个社会的持续健康发展。通过在嘉兴的实地调研发现，农村社区在医疗服务供给方面存在着许多问题需要面对和解决，比如本文所研究的“怎样对医疗服务的供给方式进行创新和完善来满足农村社区居民的医疗服务需求”这一关键问题，在这个问题上所取得的任何突破都将对农村社区在医疗资源整合、居民认同感的增强和满意度的提高等方面产生不可估量的价值。与此同时，农村社区在当前城镇化的大背景下面临着重要的发展契机，如外出务工人员回流、农民收入和生活水平提高等，如何提供令人满意的公共产品和服务来满足农村地区人们的需求，进而为城镇化产生新的推力，从这个角度上来讲，本文的研究非常必要。

　　2、农村社区医疗服务供给方式研究的意义

　　从理论上讲，以奥斯特罗姆的多中心理论为支撑，从理论层面探讨在当前中国农村社区医疗服务供给过程中如何建构一种多中心秩序，如何保证各行动单位有足够的驱动力从而使得多中心下的组织模式富有生机和活力，以及如何从制度层面为这种多中心模式提供法律保护。

　　从实践上讲，“四位一体”供给模式的提出将对各级地方政府在农村社区医疗服务建设方面提供一种有力的参考。农村社区作为社会主义新农村建设的重要载体、平台，其本身又是一个复杂的系统，涉及生产发展的方方面面。在农村社区建设过程中，包括医疗卫生、文化、体育等在内的公共服务普遍存在着供给不足或供给不对口的问题，所提出的医疗服务“四位一体”供给模式也将对其他公共服务的供给方式的完善产生一种示范和联动效应。

　　二、农村社区医疗服务供给方式存在的问题

　　我国从2003年以来在江西等地推进农村社区建设，经过几年的探索和实践，农村社区建设初见成效，但仍未在全国各地全面展开。为了了解嘉兴农村社区的医疗服务供给方式，主要对嘉兴市南湖区余新镇的余新社区、幸福社区，以及凤桥镇的新篁社区的医疗服务站进行重点调查。

　　1、欠发达地区社区卫生服务资源严重不足

　　经过在嘉兴农村社区的走访调研发现，在经济较为发达的农村地区的医疗服务供给方式多样，而且医疗资源丰富，医院、卫生站数量多，社区卫生服务机构设置也集中。而在经济较为落后的农村地区，社区医疗卫生服务资源就相对少很多。究其原因，有部分政府不愿意在经济相对落后、人口稀少的地区办社区卫生服务机构，这就导致落后农村社区的医疗服务资源少，居民就医不便捷，看病贵看病难的问题就更加凸显。所以，在医疗服务供给方式一定要注重地区与地区之间的公平性，要照顾到落后农村的现实状况，对一些特殊社区应采取特殊的供给方式，避免出现资源分配不公的现象。

　　2、农村社区医疗服务供给的服务质量较低

　　社区医疗服务是一项需要有专业知识和技能的综合性的卫生服务，要求工作人员具备丰富的临床经验和高尚的职业道德素质，同时掌握一定的公共卫生知识和技术，具有实际操作能力。因此，农村社区医疗服务需要有一支综合性强的高素质医疗服务队伍。但在嘉兴农村社区的实际调查中，我们发现农村社区医疗服务的人员结构不合理、医技人员的学历职称低、专业水平整体偏低等种种情况，绝大部分的社区是不具备高素质的医疗服务队伍。社区医疗服务队伍无论在质量上还是数量上都满足不了农村社区人员的需求，并且大部分的村民表示不信任社区的医疗服务人员，也不满意社区的医疗服务技术水平和医护人员态度。

　　3、社区卫生服务机构公益性下降

　　在嘉兴农村社区卫生服务站的工作人员那了解到，社区医疗卫生服务机构有很大的经营压力。对于社区医疗服务的管理人员而言，社区医疗服务中心的盈利能力才是最值得关心的问题。在嘉兴的余新社区、新篁社区，由于人口居住较为分散，为保证农民都能享受到社区医疗服务，区卫生局有意向规划设置社区医疗卫生服务站，但政府又会觉得成本太大，投入大于收入，因此会不愿意举办卫生服务站，这就是导致农村社区卫生服务站布点不到位。为了机构能够生存，并正常持久地运行下去，社区卫生服务机构只能从农民那儿取得一些收入，因而社区卫生服务机构内部，包括工资收入、人员分配等均向盈利性部门倾斜，社区卫生服务机构的设置首要考虑的问题是他们的门诊量能否养活机构的医务人员，而不是考虑基本医疗服务能否覆盖到全体社区人员。 　　4、供给主体单一，农村民间医疗机构数量呈下降趋势

　　由于人们长期受计划经济的影响，很多人仍然认为政府只能是公共物品的提供者，应当利用公共资源自上而下地为人们提供公共产品。但实际上，除了政府外，其他组织或个人在遵照基本的准则下也能提供像医疗服务这种产品和服务。目前，农村社区医疗服务的供给主体、供给总量大多是政府通过文件形式下达的，但这并没有满足农民真正的对医疗服务的需求，最终这种政府供给的这种形式还是代替不不全部的医疗服务。特别是在医疗服务价格急剧上涨的时候，农民根本无法承担医疗费用，远远超出了他们的收入。这种现象在嘉兴的农村社区也不例外，通过社区农民提供的信息可知，很多公立医疗机构已经改变了原来的提供公共利益的初衷，现在很多社区医疗服务机构都只在追逐高额利润。这种供给主体单一的现象就使得公立的医疗服务机构缺乏竞争力，降低了服务质量，社区农民本应享有的权利得不到实现。

　　三、“四位一体”农村社区医疗服务供给方式的提出

　　1、政府供给

　　农村医疗服务是一种准公共产品，具有混合产品的特性。作为一种准公共产品当然就具有公共产品的一些属性，需要政府承担责任，要满足人们的公共需求，实现公共利益。政府在提供农村社区医疗服务时，要代表全体社区农民，管理社区公共事务，提供公共产品。农村医疗服务特殊的公共产品属性，决定了政府要承担的责任和义务。政府要意识到农村社区的农民很难承担起医疗费用的现状，要把加强农村社区医疗服务的工作作为一项重要任务，提到各级政府的议程上来。政府应该加大对农村医疗服务机构的资金投入，充分发挥政府财政对农村医疗的支持，改善农村医疗服务的硬件设施，扩大公立医疗服务机构的数量，提高医疗服务的质量，促进农村社区医疗服务的良性发展。

　　2、市场供给

　　政府并不是农村医疗服务的唯一提供者，在现实生活中，对农村医疗服务的需求大，政府不能完全做到满足社区人员的医疗服务需求。因此，可以通过市场机制实现这类准公共物品的合理、有效供给，既可以满足社区农民的需求，又能实现资源的优化配置。并且市场供给可以弥补政府失灵带来的弊端，满足人们对医疗服务数量上的需求以及避免政府为获得垄断和盈利所带来的提价。以政府供给方式出现的公立医疗服务机构数量少，并且服务质量有所欠缺，而以市场供给方式形成的私立医疗服务机构在服务质量上有很大的提高，可以满足不同人群不同的需求。在市场竞争的环境下，各个医疗服务机构都遵守相关的制度和竞争法则，有利于提高医疗服务的整体水平和质量。

　　3、非营利组织志愿供给

　　在公共事业的运行过程中，一定会出现政府失灵和市场失灵，两种机制都存在一定的缺陷。因此，为了可以这种缺陷，弥补市场机制和政府机制对公共物品的供给不足，可以通过非营利组织的志愿事业机制来提供公共物品，能更好地满足社会不同群体的需求，实现社会的和谐发展。因此，对于农村社区医疗服务这类准公共产品，也是可以通过非营利组织志愿供给方式来提供的。面对我国农村社区医疗服务供给的明显不足，确立以政府供给为主导，市场供给和志愿组织供给为补充的多元化供给模式， 将是我国农村社区医疗服务体的重要方向。

　　4、农村集体合作供给

　　除了以上政府供给、市场供给和非营利组织志愿供给这但三种方式外，农村社区医疗服务供给还可以有农村集体合作供给的方式。农村集体合作供给的社区医疗服务机构是由集体股份公司所有并举办的，其财务是实行企业自收自支、自负盈亏。集体股份公司对社区医疗服务机构投入资金，对资金的收入和支出进行管理，有部分公司还对本公司股民的就医提供一定的报销福利，报销比例由股东大会商讨决定。在员工工资、医疗设备的费用以及医务人员的考察等事项的管理由股份公司和医疗服务机构之间商讨决定，各司其职，双方承担各自的义务和责任，共同促进农村社区医疗服务机构的健康运行。

　　四、“四位一体”供给方式预期达到的效果

　　第一，丰富和完善“多元”办社区的理念，转变地方政府治理方式

　　农村社区对医疗服务在内的公共产品和服务的需求巨大，如果这些需求完全由政府来提供，不仅在财政上没有保障，在人员和技术上也很不现实。在公共服务领域，地方政府应该保证在自我主导地位的基础上，通过政策制定实现政府与社会的共同供给，并通过适度分权实现自身由“管理型”向“服务型”的转变。

　　第二，充分论证打造扁平化的医疗服务供给体系的可行性和有效性

　　在坚持政府供给的前提下，通过引入市场供给、非营利组织志愿供给和农村集体合作供给的方式，从而实现农村社区医疗服务供给体系的重心下移，对于这种做法能否满足农村社区居民医疗服务需求，一方面通过大量相关文献资料的搜集和整理证明其理论层面的合理性，另一方面通过实地调研证明其现实可行性和有效性。

　　第三，为农村社区居民获取多层次、多样化的医疗服务提供一种可行路径

　　农村社区居民在经济收入、消费水平和生活品质等方面的差异决定了农村社区居民对医疗服务的需求有高低之分。在市场经济条件下，如果这种服务完全由政府通过无差异供给的方式提供，不仅会引起部分社区居民的不满，同时也违背了现代社会的价值规律。“四位一体”的供给模式就是根据不同人群的不同需求，提供多层次、多样化的医疗服务。

　　第四，可有效缓解农村社区居民看病难、看病贵问题，更有效地改善民生

　　扁平化的医疗服务供给体系可以使农村社区居民更有效、更快捷的获得所需服务。譬如患有一些常见病症的农民在社区内部诊所就诊时可以获得同大医院相比无差别的服务，不仅快捷高效，在费用方面也具有较大的优势。