手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考

来源：网络 时间：2022-03-19

　　手术护理记录单是对医院患者的手术过程客观的文字记录和数据的记录，包含了患者在手术中输血、输液、管道及其器械清点、所用材料等具体的护理内容。这不仅是临床诊断、教学研究、科学研究的第一手的资料，而且还是处理医疗纠纷技术鉴定的重要的材料。笔者通过对我院近年来手术护理记录单的大量分析，发现经常会出现一些问题，不得不引起医护人员的高度重视。譬如，记录中存在疏忽和遗漏，数据的录入存在错误，记录单的使用不规范，手术护理记录不详尽等问题。究其原因，大致归纳为，护理人员对记录工作的重要性认识不够，护理人员与手术医师的沟通不到位，护理人员的责任心和执行力不够。对此，笔者认为应当提高护理人员的工作意识，增强护理人员的责任意识和强化护理人员的执行力度，认真做好手术护理客观、真实和全面的记录。

　　一、存在的问题

　　缺项。记录过程中的疏忽和遗漏，护理人员对手术记录工作的不够重视。有些护理人员为了省事情，责任心不强。在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、皮质、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记录。只有这样，才能使手术护理记录具有完整性和科学性。

　　记录内容的不一致。如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬如对患者手术记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如LG患者的记录，麻醉记录为09 11出室，而护理记录为09 21出室。

　　书写质量认识不够。常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。

　　缺乏监督制约机制。监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。

　　二、原因分析

　　护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。在手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。

　　护理人员与手术医师的沟通不到位。手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。

　　护理人员的责任心和执行力不够。责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。许多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查以后，通过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的。

　　三、对策思考

　　（一）严格要求医护人员职责

　　1.手术室护士长的职责。要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和总结。根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，确保护理安全，手术记录的客观和真实记录。负责手术所需的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵重器械的管理和记录情况。组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医护人员的手术护理记录工作进行考试、考核，提高业务水平。

　　2.手术室护理技术人员职责。在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，严格执行手术室护理工作计划，参与护理管理，高度重视手术护理记录工作。严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。熟悉各专科的手术配合和各种仪器、设备的使用，密切配合医生完成手术，做好手术过程中所需物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。参加手术护理记录单的记录失误所造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培训，记录单的记录情况进行考核。做好进修护士、实习护士的带教工作。

　　（二）认真做好手术护理客观、真实和全面的记录

　　手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，才得以发展完善的。虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别，但在形成手术护理单内容方面大体相同，主要包括：病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面。因此。认真做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效开展手术，避免医疗事故纠纷具有重要意义。而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。笔者认为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求：记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书写；书写时使用中文，医学术语等要用规范用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长期保存；应书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写错误时及时使用正确处理方法来进行处理；即便是不能及时书写时，也应及时据实补记；此外，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。