医疗保险基金管理研究

来源：网络 时间：2022-03-19

　　一、医疗保险基金运行现状

　　（一）参保情况

　　2016年，该县以巩固和扩大医疗保险覆盖面为重点，落实推进参保登记。截至年底，全县城镇职工基本医疗保险参保人数41742人，其中在职28331人，退休13411人，参保人数完成全年目标任务。

　　（二）基金收支余情况

　　基金总收入规模持续扩大，缴费收入增速正常。2016年，全县城镇职工医保基金收入11816万元，其中统筹基金收入7164万元，占比为60.6%；个人账户基金收入4652万元，占比为39.4%。基金总收入同比增加2291万元，增幅为24%，同比增长5个百分点。

　　基金支出控制增长。2016年，通过实行基金预算管理、推进总额预付控制、强化稽核检查等措施，有效控制了医保基金支出的过快增长，全县职工医保基金总支出9557万元，同比增加1448万元，增幅为17.86%。其中统筹基金支出5868万元，增幅为14.97%；个人帐户基金支出3689万元，增幅为22.76%。

　　基金累计结余保持持续增长。2016年，全省城镇职工基本医疗保险基金累计结余6100万元，同比增加2259万元，增幅为58.8%，其中统筹基金结余为2174万元，占比为35.6%；个人账户基金结余为3926万元，占比为64.4%。

　　（三）医疗保险待遇

　　全县参保人员住院次均医疗费用为7675元，同比上升58元，升幅为0.76%；本地住院次均医疗费用为5493元，同比下降116元，降幅2.4%，降速同比下降0.5个百分点。随着职工医保大病保险等政策的实施，基本医疗保险待遇不断提高，2016年享受大病保险待遇132人次，发生医疗费用1237万元，个人实际报销比例达到75%。

　　二、医疗保险基金运行存在的问题

　　（一）参保人群老龄化问题

　　该县2010～2016年在职退休比分别为2.4∶1、2.42∶1、2.42∶1、2.23∶1、2.2∶1、2.14∶1、2.11∶1，呈现连续下降趋势，参保结构老龄化态势继续扩大。2016年在职退休比明显低于全省2.38∶1的平均水平，也低于所在市2.43的平均水平。退休人员医保待遇支出远高于在职职工，随着参保人员结构老化，基金收支平衡压力日益加大。

　　（二）医疗保险基金问题

　　近年银行利率多次下调，利息收入随之减少；经济增长速度减缓，财政投入力度减弱，带来财政是否可支撑的问题。且医保待遇只能上升不能下降，使得医保有滑向福利制度的危险，基金收支平衡压力不断加大。该县统筹基金仅能支撑5～8个月，达不到原则上支撑6～9个月的要求。

　　（三）定点医院合作问题

　　该县过去十多年实行医保据实结算的模式，客观上使定点医院在很大程度上形成了思维定式，由于实行总额预付控制，因此部分定点医院在思想上难以接受，存在抵触情绪，在诸多方面不予配合医保工作。

　　三、医疗保险基金运行优化对策

　　（一）控费与医疗质量动态平衡

　　虽然医院和医保经办机构之间存在着争议，但是两者有共同目标，在实践中寻求一种共赢的动态平衡，才能同时满足双方利益。医保经办机构方面，要坚持和完善总额控制工作，既要建立约束机制，又要防止推诿病人和过度医疗的问题，还加强同医疗机构的沟通协调和政策宣传，争取获得各方支持；医院方面，进行合理检查、用药，通过提高医疗服务水平及能力，在降低次均费用的同时减少转院人次；加强平均住院日管理，制订考核方案，限定平均住院日标准，多措并举防止不合理医疗费用的发生。

　　（二）政策调整

　　医药机构方面，取消两定资格审查事项，由医疗保险经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理，并遵循公开透明、公平规范、有序竞争的原则。

　　慢性病费用报销方面，简化慢性病报销程序，对部分门诊慢性病按不同类别实行不同的限额管理，减少不合理的资金支出。

　　医疗与生育保险合并方面，通过两险种合并，将会扩大生育保险征缴面。在试点工作中要做到统一参保登记、统一基金征缴及管理、统一医疗服务管理、统一经办及信息服务，并保证女职工生育期间的生育保险待遇不变。

　　异地结算方面，首先要主动开展与国家异地就医系统联调测试，9月底前全面实现跨省异地就医直接结算；其次要重点加强异地就医基础数据管理，按人社部要求建立和完善标准化的异地就医备案人员库；最后加强工作宣传，引导合理预期，确保跨省异地就医有序开展。

　　另外，医疗保险政策完善工作方面，需要研究出台按人头、按病种付费的方式，尽快出台诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

　　（三）城乡居民合作医疗制度

　　目前，安徽省部分地方的城镇居民医疗保险及新农合仍是分开运行，城镇居民医疗保险归口人社，新农合归口卫计委，两个制度之间存在着覆盖范围不同、筹资标准不一样、保障待遇不一致等问题。虽然两种保险制度实际报销比例从平均值来看新农合要高，但就某一个病例来说，按城镇居民的方案报销，实际报销额要略高于新农合。由于两个制度有很大差别，存在重复参保、重复享受财政补贴、重复报销等问题，成为一个现实的民生问题，社会反响较大，所以需要建立覆盖城乡居民的医疗保险制度。围绕城镇居民基本医疗保险与新农合有机并轨，在机构管理、筹资对象、筹资时间与标准、补偿待遇、信息管理等方面实现统一管理机构、统一筹资对象、统一筹资标准、统一筹资时间、统一补偿待遇、统一信息管理6个统一，切实保障城乡居民基本医疗保障一体化工作的科学规范运行。

　　（四）管理与监督

　　“十三五”深化医药卫生体制改革规划已于2017年出台，医保在医改中仍将发挥基础性作用，除了做好自身牵头的工作外，医保部门要积极主动参与价格改革，在医联体建设方面发挥医保支付的调控作用，在支持家庭医生签约服务、分级诊疗等方面发挥医保引导作用。

　　信息化方面，建立医保、医疗、医药管理系统的信息共享机制，实现“三医联动”；加大基础“大数据”的综合运用，“激活”信息价值，为医保政策制定提供决策支撑；加快医保信息管理人才队伍建设；研发定点医疗服务机构诚信管理系统，规范医疗机构诊疗行为，保障参保人员的权益，实现医保制度的健康发展。

　　稽核体系方面，可采取一系列措施强化监督和管理，做到对医疗过程的事前、事中和事后的全方位监管。采取定期和不定期相?Y合的方法，加大对住院参保患者的日常巡查力度，检查医疗机构住院人、证是否相符，是否存在挂床住院、冒名就医行为，是否符合出入院标准。

　　（作者单位为广德县人力资源和社会保障局）